重要器官

 

隨著穴位注射應用的增加，有關引起穴位周圍重要臟器或神經損傷的意外情況偶有報道，出現這種意外大多是因為對穴位的結構層次及其深部的臟器位置了解甚少，盲目深刺、亂刺而造成。對于臨床工作者，治療方法的操作安全性是首位的，只有操作安全，才有療效的體現。在人體穴位中，軀干部穴位因深部有重要臟器，進針過深或不注意進針角度容易引起氣胸或造成深部臟器的損傷；四肢部的穴位相對安全，但也容易因刺入過深而損傷神經或將藥物注入血管或關節腔而引起病變；絕對安全的穴位是沒有的。因此，這就要求廣大臨床工作者不斷提高自己的業務知識水平，熟悉重要臟器的體表投影位置及毗鄰關系，以及神經血管的走行分布，做到“心中有數，手下安全”。

一、重要臟器

（一）心

心是血液循環系統的動力器官，為中空的肌性器官，周圍裹以心包。心位于胸腔中縱隔內，約2/3在身體正中面的左側，1/3在正中面的右側。前方平對胸骨體及第2～6肋軟骨，后方平對第5～6胸椎，兩側借縱隔胸膜與肺相鄰，下方鄰膈。臨床上通常采用4點及其連線來確定心在胸前壁的體表投影，如圖1-2所示。

圖1-2心的體表投影

 1：左上點，位于左側第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2cm處

 2：右上點，位于右側第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1.0cm處

  　3：左下點，位于左側5肋間隙，距前正中線7～9cm，即心尖部位

                                 4：右下點，位于右側第6胸肋關節處

在心臟體表投影區，穴位注射中相對安全的穴位有玉堂、膻中等穴（圖1-3）。由于這些穴位緊貼胸骨體，通常采用平刺，針尖向上或向兩側乳房，不易刺穿胸膜腔及刺中深層臟器。而較危險的穴位有左側乳根、乳中等穴（圖1-3）。如乳根穴位于乳頭直下，乳房根部，第5肋間隙，因此在穴位注射中宜平刺、斜刺而不宜直刺，平刺或斜刺時也要注意針刺的角度，否則可能刺中心臟，導致心慌、血壓下降而出現休克。

（二）肺

肺為呼吸系統的重要器官，是進行氣體交換的場所。肺位于胸腔內，縱隔兩側，膈的上方，左、右各一。肺的形態近似圓錐狀，具有一尖（肺尖）、一底（肺底）、兩面（肋面、縱隔面）、三緣（前緣、后緣及下緣）的特點。左肺被斜裂分為兩葉，而右肺被斜裂和水平裂分為三葉。

圖1-3  玉堂、膻中、乳中及乳根穴定位

平靜呼吸時，肺在鎖骨中線、腋中線和肩胛線分別與第6、8、10肋相交，在后正中線兩側平第10胸椎棘突，小兒肺下界比成人約高1個肋。肺臟位置在體表中的投影如圖1-4所示。

圖1-4  肺的正面觀、后面觀及側面觀體表投影

在肺臟體表投影區，穴位注射中較危險的穴位有肩井、云門、中府等穴（圖1-5，圖1-6），因此針刺時要注意進針角度和深度。如肩井穴位于肩上，當第7頸椎棘突與肩峰連線之中點，深部即是胸腔、肺尖（圖1-7），進針應平刺或斜刺。若直刺進針過深，易刺傷肺尖造成氣胸。

                                                      圖1-5  肩井穴定位圖1-6  云門、中府穴定位

圖1-7  肩井穴MRI成像

（三）肝

肝是人體最大的腺體，它具有參與代謝、儲存糖原、解毒和吞噬防御等作用。肝大部分位于右季肋區和腹上區，小部分可達左季肋區，其大部分被肋弓所掩蓋，僅在腹上區左、右肋弓之間與腹前壁接觸。肝的體表投影可用三點及連線作標志：第一點位于右鎖骨中線與第5肋相交處；第二點位于右腋中線與第10肋下1.5cm的相交處；第三點位于左側第5肋間隙距前正中線5cm處。第一點與第三點的連線為肝的上界；第一點與第二點的連線為肝的右緣；第二點和第三點的連線相當于肝下界，肝下界在劍突下3～5cm處。如圖1-8所示。

在肝臟的體表投影區，穴位注射時較危險的穴位有右側期門、日月等穴（圖1-9）。如期門位于鎖骨中線上，平第7肋間隙。因此在右側期門穴進行穴位注射時，針尖應平刺或斜刺，否則可能穿透壁腹膜進入腹膜腔而刺傷肝臟。

                                        圖1-8  肝的位置及毗鄰                                                                             圖1-9期門、日月穴定位

（四）脾

脾是人體最大的淋巴器官，位于左季肋區的肋弓深處。脾的體表投影是：上端平左側第9肋的上緣，距后正中線4-5cm；脾的下端平左側第11肋，達腋中線，其長軸與左側第10肋平行。因脾與膈相貼，故脾的位置可隨呼吸和體位的不同而變化，其體表投影如圖1-10所示。

在脾的體表投影區，穴位注射過程中較危險的穴位有左側章門、京門等穴（圖1-11）。如章門位于腋中線，當第11肋游離端之下際處。在左側章門穴進行穴位注射時，宜平刺或斜刺且不宜過深，否則針尖可在腹橫肌深面穿過腹橫筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁層到達腹膜腔而刺中脾臟的下端。若出現針下阻力變小或突然消失時，應及時退針至安全部位或出針。

                     圖1-10  脾的體表投影（側面觀）                                             圖1-11  辛門、京門穴定位

（五）腎

腎是產生尿液的器官，是人體泌尿系統的重要組成部分。腎屬于腹膜外位器官，位于脊柱兩側，貼于腹后壁。兩腎的位置不對稱，左腎的上端平第11胸椎下緣、下端平第2腰椎下緣，右腎的上端有肝，故右腎比左腎約低半個椎體，因而第12肋分別橫過左腎后方中部和右腎后方上部。

腎的位置可因性別、年齡和個體差異而稍有不同，女子一般略比男子低，兒童低于成人，新生兒腎的位置更低，有時可低達髂嵴平面。

在臨床中通常采用6條線來確定腎臟的體表位置，在后正中線兩側分別旁開2.5cm和7.5～8.5cm處各作兩條垂直線，通過第11胸椎棘突和第3腰椎棘突處各作兩條水平線（分別為A、B、A’、B’、C、D 6條線），兩腎即分別位于此縱、橫標志線所組成的兩個四邊形內，如圖1-12所示。

圖1-12  腎的體表投影（后面觀）

在腎臟的體表投影區，穴位注射時較危險的有三焦俞、腎俞及志室等穴（圖1 -13）。如腎俞位于第2腰椎，后正中線旁開1.5寸。穴位注射時要掌握好進針的方向和層次，向內側斜刺，進針深度一般掌握在1寸以內比較安全；若向外斜刺過深，可達腎臟，患者可感受到明顯的針下疼痛，甚至痛連腰部。當患者出現此種感覺時，提示極有可能刺中腎臟，此時應立即退針至安全部位或出針。

圖1-13三焦俞、腎俞及志室穴定位

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膀胱是貯尿的囊狀器官，它的位置、形態、大小及壁的厚度均隨其盈虧程度、年齡大小和性別差異而有所不同。成人膀胱位于骨盆腔的前部，膀胱空虛時，膀胱尖（膀胱頂端尖細，朝向前上方，稱為膀胱尖）不超過恥骨聯合上緣；膀胱充盈時，膀胱尖即高出恥骨聯合上緣，此時由腹前壁折向膀胱上面的腹膜也隨之上移，使膀胱前下壁直接與腹前壁接觸，如圖1-14所示。

圖1-14  男性膀胱空虛及充盈時位置

在膀胱的體表投影區，穴位注射時較危險的有關元、中極、曲骨等穴（圖1-15）。如關元位于腹中線，臍下3寸。當膀胱充盈時易刺中膀胱，故在下腹部進行穴位注射前應囑患者排空膀胱，以免刺傷膀胱。

圖1-15  關元、中極及曲骨穴定位