解剖基礎 Anatomy
頭面及四肢的血管和神經
二、頭面及四肢的血管和神經
（一）面部的血管和神經
1．血管 分布在面部淺層的主要有面動脈、顳淺動脈及其伴隨靜脈等，如圖1-1所示。
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圖1-16 頸外動脈分支的分布
（1）面動脈 起始于下頜角，向前行至下頜下腺深面，于咬肌前緣繞過下頜骨下緣至面部后，沿口角及鼻外側迂曲上行到目內眥改為內眥動脈。面動脈在咬肌前緣與下頜骨下緣交匯處位置表淺，在該區域進行穴位注射前可先觸及動脈搏動以避之。面靜脈起于內眥靜脈，伴面動脈下行至下頜角下方。
（2）顳淺動脈 是頸外動脈的終支，在外耳門前方上行跨顴弓根部至顳部淺出達皮下，沿途分支營養腮腺、額、顳及頂部軟組織。顳淺動脈行經外耳門前方處位置表淺，體表可觸及其搏動，穴位注射時應避開。
2．神經 分布于面部的神經主要有三叉神經和面神經等。前者為面部感覺神經和咀嚼肌的運動神經，后者主要支配面部表情肌。
（1）三叉神經 是最粗大的腦神經，為混合型腦神經。以眼裂與口裂為界，由上而下依次分為第1支眼神經、第2支上頜神經和第3支下頜神經，如圖1-17所示。
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圖1-17 三叉神經及其分支的分布
①眼神經 是三叉神經中最小的一支。眼神經分支有一支分布于額部皮膚稱為眶上神經，它沿眶上壁下面前行，經眶上切跡（孔）達額部皮膚。
②頜神經 自三叉神經節發出后，經眶下裂入眶，主干的終末支為眶下神經?？粝律窠洖樯项M神經較粗大的一支，分布于眼裂與口裂間的皮膚。
③下頜神經 是三叉神經三個分支中最大的一支。在出顱后分為許多分支，而下牙槽神經是下頜神經中的一支混合性神經，沿下頜支內側經下頜孔人下頜管，終支自頦孔淺出稱為頦神經，分布于口裂以下的面部皮膚。
（2）面神經 呈放射狀分布于面部諸表情肌，支配表情肌運動。由上向下分為5支，分別是顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，如圖1-18所示。
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圖1-18 面神經及其分支的分布
①顳支 向上越顴弓至顳區，支配額肌、眼輪匝肌等。
②顴支 由腮腺前緣淺出后向前行，橫過顴骨到達面側區，支配顴肌和眼輪匝肌。
③頰支 出腮腺前緣后，水平前行，支配頰肌、口輪匝肌及其他口周圍肌。
④下頜緣支 出腮腺前緣后，向前下方行走，沿下頜體下緣向前，支配下唇諸肌。
⑤頸支 自腮腺下部發出，在下頜角附近下行于頸闊肌深面，支配該肌。
面部的血管、神經分布層次較淺且豐富，針刺易刺及，因此在穴位注射操作過程中，針刺入皮下后應緩慢進針，得氣后回抽無血即可將藥物注入。若患者出現麻木、觸電及放射感，表示極有可能刺中神經干支，此時應立即退針至淺層皮下再行注射或出針。三叉神經出顱后其分支行走于眶上裂、眶下裂及下頜孔等，在這些部位有陽白、魚腰、四白、地倉及夾承漿等穴（圖l -19），因此進針時應密切觀察患者有無麻木、觸電及放射感。面神經位于面部表情肌淺層易刺及，面神經嚴重損傷可表現為神經干及分支支配肌的感覺和功能障礙，如舌前2/3味覺缺失、額紋消失等癥狀。
（二）上肢的血管和神經
1．血管 分布于上肢的動脈主要有腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈等。靜脈主要有頭靜脈、貴要靜脈及連接頭靜脈和貴要靜脈的肘正中靜脈等，如圖1-20和圖1-21所示。
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圖1-19 陽白、魚腰、四白、地倉及夾承漿穴定位
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圖1-20 上肢血管神經的分布 圖1-21 上肢靜脈的分布
（1）腋動脈 是上肢動脈的主干，在第1肋外緣處續于鎖骨下動脈，穿過腋窩至大圓肌下緣處移行為肱動脈。在手掌向上、上肢外展90°時，從鎖骨中點至肘橫紋中點的連線即為腋動脈和肱動脈的體表投影。
（2）肱動脈 在大圓肌下緣續于腋動脈，與正中神經相伴下行達肘窩，在平橈骨頸高度分為橈動脈和尺動脈。在肱二頭肌內側肱動脈淺出可觸及其搏動。
（3）橈動脈 在肱橈肌與旋前圓肌之間下行，經肱橈肌肌腱與橈骨腕屈肌肌腱達腕部，位置表淺，可觸及搏動。自肱骨內、外上髁中點稍下方至橈骨莖突的連線即為橈動脈在體表的投影。橈動脈也可出現行程異常，其主干在臂中部繞到橈骨背面下行，中醫學中稱為“反關脈”，因此在穴位注射過程中要注意個體差異。
（4）尺動脈 在指淺屈肌與尺側腕屈肌腱間下行，經屈肌支持帶的前面、豌豆骨橈側至手掌。臨床中常采用以下方法來確定尺動脈的體表投影：自肱骨內上髁至豌豆骨橈側緣連一線，該線的下2/3段為尺動脈的下段；自肱骨內、外上髁中點稍下方，向內下方引一條線至上述連線的上、中1/3交接點，為尺動脈上段的投影。
（5）頭靜脈 起自手背靜脈網的橈側，沿前臂下部的橈側、前臂上部和肘部的前面及肱二頭肌外側溝上行，再經三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。
（6）貴要靜脈 起自手背靜脈網的尺側，沿前臂尺側上行，于肘部轉至前面，在肘窩處接受肘正中靜脈，再經肱二頭肌內側溝行至臂中點平面，穿深筋膜注入肱靜脈或腋靜脈。
（7）肘正中靜脈 在肘窩處連接頭靜脈和貴要靜脈。
2．神經 分布于上肢的神經干主要有正中神經、橈神經和尺神經等，如圖1-20所示。
（1）正中神經 發自臂叢的內、外側束，由內側、外側兩個根夾持著腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經干。正中神經在臂上部位于肱動脈的外側；在臂中部，經肱動脈的前面逐漸轉至肱動脈內側；在肘部，它穿過旋前圓肌兩頭之間至前臂指淺、深屈肌之間，沿中線降至腕部。自肱二頭肌內側溝上端肱動脈搏動點開始，向下至肱骨內、外上髁間線中點稍內側，再由此向下至腕掌側橫紋中點即為正中神經的體表投影。
（2）橈神經 發自臂叢后束的粗大神經，經肱三頭肌深面緊貼肱骨體中部后面，沿橈神經溝向下外行，在肱骨外上髁前方分為皮支和肌支。
①皮支 在肱橈肌深面，伴橈動脈下行，至前臂中、下1/3交界處轉向手背，分布于手背橈側半的皮膚以及橈側2個半手指近節背面的皮膚。
②肌支 較粗大，穿過前臂背側，在前臂淺、深伸肌之間下行，沿途分支支配前臂伸肌群、尺橈遠側關節、腕關節和掌骨間關節。
橈神經的體表投影為自腋后襞下緣外端與肩交點處，斜過肱骨后方，至肱骨外上髁的連線。
（3）尺神經 發自臂叢內側束，沿肱二頭肌內側溝伴肱動脈下行，在臂中部轉向后下方，經肱骨內上髁后方的尺神經溝進入前臂。
①皮支 手掌分布于小魚際的皮膚和尺側一個半指皮膚。
②肌支 在前臂發出肌支，支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半等。
尺神經的體表投影為自肱動脈搏動點始至肱骨內上髁后方，再由此至豌豆骨外側緣。
上肢的神經干支和大血管分布較淺且粗針刺時易刺及。在曲池、尺澤及郄門等穴（圖1-22，圖1-23）進行穴位注射時較易刺及神經干支。曲池穴深層有橈神經干經過，若刺中橈神經干，患者可出現前臂外側、手背外側并向指端放射的強烈觸電感，此時應立即停止繼續進針，退針于淺層改變針刺角度。
在臨床中，神經干支的損傷可出現該神經所支配區的運動障礙、肌肉萎縮或癱瘓及感覺障礙。正中神經損傷表現：前臂不能旋前，屈腕力減弱，大魚際肌萎縮，手掌變平坦；皮支所分布區的感覺障礙，以手掌橈側半和橈側3指末節最為明顯。
橈神經損傷表現：不能伸腕和伸指，拇指不能外展；抬前臂時，由于伸肌癱瘓及重力作用，出現“垂腕”征；前臂背側皮膚及手背橈側半感覺遲鈍，“虎口”區皮膚感覺喪失。
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圖1-22 曲池、尺澤穴定位 圖1-23 郄門穴定位
尺神經損傷表現：屈腕力減弱，拇指不能內收，其他各指不能內收和外展等運動障礙，小魚際萎縮，各掌指關節過伸，出現“爪形手”；尺神經分布區感覺遲鈍，而小魚際及小指感覺喪失。
（三）下肢的血管和神經
1．血管 分布于下肢的動脈主要有股動脈、腘動脈、脛前后動脈及腓動脈等，靜脈主要有大隱靜脈和小隱靜脈等，如圖1-24～圖1-27所示。
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圖1-24 下肢血管神經（前面觀） 圖1-25 下肢血管神經（后面觀）
圖1-26 大隱靜脈（前面觀） 圖1-27 小隱靜脈（后面觀）
（1）股動脈 為髂外動脈的延續，下行經股三角（由腹股溝韌帶、縫匠肌和長收肌圍成）、收肌管（位于股中1/3段前內側，由股內側肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成），出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。當大腿外展外旋，自腹股溝中點至股骨內側髁上方連一線，該線的上2/3為股動脈的體表投影。
（2）腘動脈 在收肌腱裂孔處續于股動脈，經腘窩深部下行至小腿骨間膜上方分為脛前、后動脈。
（3）脛前動脈 為腘動脈的分支，經小腿骨間膜，至小腿前群肌之間，下行至足背移行為足背動脈，沿途發出分支分布于小腿前群肌和附近皮膚。自脛骨粗隆與腓骨頭連線中點起，經足背內、外踝中點，至第1跖骨間隙近側部連一線，此線在踝關節以上為脛前動脈，踝關節以下為足背動脈的體表投影。
（4）脛后動脈 是腘動脈的分支，在小腿后面淺、深層肌之間下行，經內踝后方進入足底。自腘窩稍下方至內踝和跟結節中點的連線即為脛后動脈的體表投影。
（5）腓動脈 在脛后動脈起始處分出，沿著腓骨內側下行，分布于脛、腓骨和附近肌。
（6）大隱靜脈 是全身最長的淺靜脈，起自足背靜脈弓內側，經足內踝前方，伴隨隱神經，沿小腿內側面、膝關節后內側、大腿前內側面上行，最終注入股靜脈。
（7）小隱靜脈 起自足背靜脈弓外側，經外踝后方，沿小腿后面中線上行，至腘窩處穿深筋膜人腘靜脈。
2．神經 分布于下肢的神經干主要有坐骨神經和股神經及其皮支隱神經，如圖1-24和圖1-25所示。
（1）股神經 為腰叢中最大的分支，在腰大肌外側緣和髂肌之間下行，經腹股溝韌帶深面進入股三角內，位于股動脈外側，分為皮支和肌支。
①股神經皮支 分布于股前皮膚，其中最長的一支為隱神經，它伴隨股動脈入收肌管，向下在膝關節內側淺出皮下后，與大隱靜脈伴行，分布于小腿內側面及足內側緣皮膚。
②股神經肌支 支配恥骨肌、股四頭肌及縫匠肌。
（2）坐骨神經 為全身最粗大的神經，經梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面下行，經股二頭肌深面下降至腘窩上方分為脛神經和腓總神經。自坐骨結節與大轉子之間中點稍內側到股骨內、外側髁之間的中點的連線，其上2/3即為坐骨神經的體表投影。
（3）脛神經 沿腘窩中線下降，在小腿比目魚肌深面伴脛后動脈下行，在內踝后方分為足底內側神經和足底外側神經，進入足底。
（4）腓總神經 沿腘窩外側緣向下行，繞腓骨頸外側向前，穿腓骨長肌起始部達小腿前面分為兩支，為腓淺神經和腓深神經。
①腓淺神經 下行于腓骨長、短肌之間，并支配此二肌。
②腓深神經 在小腿肌前群深面，伴脛前動脈下降，支配小腿肌前群及足背肌。
下肢分布的神經干支和血管比較粗且行程長。在足三里、委中及承山等穴（圖1-28，圖1-29）進行穴位注射時易刺中神經干。如足三里位于犢鼻穴直下3寸，距脛骨前緣外側1橫指。若向腓骨方向直刺進針過深有可能損傷脛神經；若偏向外側，特別是向腓骨方向斜刺進針時，則有可能將藥物注入脛前動脈；同時也有機械性或化學性損傷腓神經的可能。
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圖1-28 足三里穴定位 圖1-29 委中、承山穴定位
股神經損傷表現：屈髖無力，不能伸膝，膝跳反射消失；大腿前面和小腿內側面皮膚感覺障礙。脛神經損傷表現：足不能跖屈，不能屈趾和足內翻；因小腿肌前、外側肌群的牽拉，足呈背屈外翻狀態，為“仰趾足”；小腿后面及足底感覺遲鈍或喪失。
腓總神經損傷表現：足不能背屈，足下垂并內翻，呈“馬蹄”內翻足畸形；小腿前外側面下部和足背可出現感覺障礙。
三、肢體關節
（一）肩關節
肩關節由肱骨頭與肩胛骨的關節盂構成。關節盂小而淺，關節囊薄而松弛，在肩關節周圍有肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌分布，與關節囊緊貼，以穩定肩關節，如圖1-30所示。
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圖1-30 肩關節（前面觀）
肩關節周圍有臑俞、肩貞及肩髎等穴（圖1-31），在穴位注射過程中注意針尖的角度，掌握針刺的深度避免將藥物注入關節腔。如月需俞位于肩部，當腋后紋頭直上，肩胛岡下緣凹陷中，深刺可達肩關節囊后壁。若繼續深刺，針下阻力減輕或突然消失，表示極有可能穿過關節囊壁而進入關節腔內，此時應立即退針至關節腔外。
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圖1-31 臑俞、肩貞及肩髎穴定位
（二）肘關節
肘關節由肱骨下端與尺、橈骨上端構成，是由三個關節共同包裹在一個關節囊內組成的復關節：①肱尺關節由肱骨滑車與尺骨的滑車切跡構成。②肱橈關節由肱骨小頭與橈骨關節凹構成。③橈尺近側關節由橈骨頭環狀關節面與尺骨橈切跡構成，如圖1-32所示。
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圖1-32 肘關節（矢狀位）
肘關節附近的穴位主要有曲池、尺澤、小海及少海等穴（圖1-22，圖1-34），在穴位注射過程中要注意針尖的角度，掌握針刺的深度，避免將藥物注入關節腔。如尺澤位于肘橫紋上，肱二頭肌腱橈側緣處，直刺進針不宜過深。若針下阻力減輕或突然消失，表示極有可能穿過關節囊壁，進入關節腔內，此時應立即退針。
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圖1-33 小海穴定位 圖1-34 少海穴定位
（三）膝關節
膝關節是人體最大最復雜的關節，由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成。其中股骨內、外側髁分別與脛骨內、外側髁相對，髕骨與股骨的髕骨面相對。膝關節前方有股四頭肌腱及其延續而成的髕韌帶，兩側有腓側副韌帶和脛側副韌帶。在股骨和脛骨的關節面之間墊有兩塊半月板，分別為內側半月板和外側半月板。在關節囊內有連接股骨和脛骨的前交叉韌帶和后交叉韌帶，兩者相互交叉排列，如圖1-35所示。
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圖1-35 膝關節（前面觀）
膝關節附近主要有犢鼻、內膝眼穴（圖1-36）。由于膝關節腔、關節囊較大，進行穴位注射時，若深刺易刺入關節腔內。如犢鼻穴（屈膝，位于髕骨與髕韌帶外側凹陷中）進針不易過深，若深刺穿過滑膜層后即可進入關節腔，此時出現針下阻力減輕或突然消失，應立即退針，不可將藥物注入關節腔內，以免造成關節腔內感染。
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圖1-36 犢鼻、內膝眼穴定位
通過本章的介紹，希望能使廣大臨床工作者在穴位注射操作過程中提高警惕，所謂“持針如握虎”，熟悉穴位深層臟器體表投影位置、血管神經的走行分布及主要關節腔，加強操作的安全性意識，避免盲目深刺、亂刺，有效地減少因穴位注射而引起的穴位周圍重要臟器或血管神經損傷等意外事件的發生，這樣才能更好地應用穴位注射療法服務臨床，解除患者的疾苦，推動該療法的應用和發展。
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